Informačný formulár

Meno a priezvisko

Telefónne číslo

E-mail

Vzťah k dotknutej osobe

Meno a priezvisko dotknutej osoby

Pohlavie

Muž

Žena

Vek

Rodné číslo

Diagnóza

Posudok

Stupeň odkázanosti

Iné dôležité informácie o dotknutej osobe

Požiadavka na dĺžku umiestnenia dotknutej osoby

Dlhodobé nad 12 mesiacov

Krátkodobé do 12 mesiacov

Mám záujem o služby

Masáž

Manikúra

Pedikúra

Kaderník

Oxygenoterapia

Rehabilitačné cvičenia

Iné

Orientačný termín možného nástupu

Iné požiadavky

Ako ste sa o nás dozvedeli?

Oboznámil som sa so spracúvaním osobných údajov, v zmysle informácií zverejnených na www.zdl.sk/ochranaosobnychudajov.